Наращивание костной ткани

Наращивание костной ткани, или костная пластика (остеопластика) – процедура, которую мы проводим пациентам при недостаточном объеме костной ткани челюсти. Остеопластика может потребоваться после экстракции зуба, при заболеваниях пародонта, после травмы челюсти. Наиболее часто наращивание костной ткани проводится при имплантации, когда необходимо обеспечить условия для надежной стабилизации импланта в кости.

Причины недостатка костной ткани

Самое распространенное препятствие к установке имплантов, которое обнаруживается на этапе обследования пациента – недостаточный объем костной ткани для нормальной фиксации и дальнейшего функционирования искусственного корня. Причинами этого явления могут быть такие факторы:

Резорбция кости после удаления зуба. Это физиологический процесс, который неизбежно развивается из-за того, что кость после потери зуба лишается нормальной нагрузки и перестает выполнять свои функции. В результате происходит ее атрофия, кость подвергается резорбции (рассасыванию). Явление резорбции может развиваться по высоте или ширине альвеолярного отростка, нередко наблюдается сочетанная форма, когда рассасывание кости происходит в двух направлениях. Предотвратить резорбцию костной ткани после потери зуба можно только с помощью вовремя проведенной имплантации.
Травматичное удаление зуба. Нередко при сложном удалении зуба хирург наносит значительную травму, разрушая щипцами стенки альвеолы вокруг зуба. Такие разрушения в дальнейшем становятся препятствием к установке импланта без предварительно проведенной остеопластики.
Хронический воспалительный процесс в периодонте. Наличие хронического очага инфекции в периапикальных тканях приводит к их деструкции.
Анатомические особенности. Наиболее часто нехватка костной ткани обнаруживается на верхней челюсти в области зубов, расположенных в зоне прилегания к челюсти гайморовой пазухи. Верхнечелюстной синус располагается над корнями зубов, начиная с первого премоляра и заканчивая зубами мудрости, у некоторых пациентов гайморова пазуха начинается на уровне клыков. Корни зубов близко подходят к гайморовой пазухе, толщина кости, отделяющей зуб от гайморовой пазухи, может быть немногим более 2 мм. В такую кость установить имплант без остеопластики невозможно.

Костная ткань в боковых отделах верхней челюсти активно подвергается резорбции после потери зуба, поэтому даже при исходных нормальных показателях толщины кости большинство пациентов через какое-то время после удаления зуба нуждаются в наращивании костной ткани.

Показания и противопоказания к костной пластике

Наращивание костной ткани необходимо в следующих случаях:

Установка импланта – недостаточный объем кости при установке импланта является наиболее частой причиной проведения операции костной пластики.
Удаление зуба – остеопластические материалы применяются для заполнения лунки зуба, чтобы ускорить ее заживление и предупредить развитие альвеолита. Чаще всего требуется применение такой методики после удаления третьих моляров, или зубов мудрости.
Дефекты челюстей – костная пластика необходима, если есть дефект кости челюсти, возникший в результате травмы, хирургической операции. Наращивание костной ткани применяют для исправления прикуса или врожденных патологий строения кости.

Противопоказаниями к проведению процедуры являются:

аутоиммунные заболевания;
нарушение регенерации тканей;
заболевания крови;
онкологические процессы;
острые инфекционные процессы и обострение хронических заболеваний.

Свойства остеопластических материалов

Идеальный остеопластический материал должен обладать такими свойствами:

Хорошо переноситься тканями, не вызывать нежелательные реакции (аллергию, воспаление и другие).
Иметь высокую устойчивость к бактериальному воздействию.
Рассасывающийся материал должен поддаваться биодеградации – удалению из организма методом резорбции после исполнения своей функции. Скорость рассасывания при этом не должна быть больше скорости регенерации костной ткани.
Быть пористыми для того, чтобы обеспечить прорастание новой кости.
Поддаваться стерилизации, при этом не менять свои характеристики.
Быть доступным по цене.

При выборе материала для костной пластики принимаются во внимание такие его характеристики:

Способность к остеоинтеграции, то есть созданию прочного функционального соединения с поверхностью импланта или костной тканью.
Остеокондуктивность – обеспечение роста новой костной ткани на своей поверхности.
Остеоиндуктивность – проявляется в способности к стимуляции остеогенеза.
Остеогенность – остеобласты трансплантата должны включаться в процессы роста остеоцитов.

В зависимости от перечисленных характеристик костнозамещающие материалы делят на остеоиндуктивные, остеокондуктивные и остеонейтральные. Последние не оказывают влияния на ткани, служат для заполнения полостей без создания опоры для новой кости.

Наиболее распространена классификация костнозамещающих материалов по источнику их происхождения.

Виды остеопластических материалов

Аутотрансплантаты

Это собственная кость пациента, которую берут из внутриротовых и внеротовых участков в виде костного блока или же собирают в виде костной стружки при подготовке ложа импланта. Донорскими участками костной ткани могут быть:

гребень подвздошной кости;
большая берцовая кость;
участок в районе ветви нижней челюсти;
подбородочный отдел нижней челюсти;
область бугра верхней челюсти;
скуло-альвеолярный гребень верхней челюсти.

Преимущества аутогенного материала:

Высокие свойства остеокондуктивности и остеоиндуктивности.
Полная биосовместимость с тканями.
Это единственный материал, который содержит живые естественные остеогенные клетки.
Отсутствие иммуногенности.
Мощная стимуляция регенеративных процессов.
Нет риска инфицирования.
Отсутствие материальных затрат на трансплантат.

Костная аутопластика является предпочтительным методом наращивания кости, но все же при множестве преимуществ метод имеет некоторые недостатки. К ним относятся:

Высокий риск гибели большого количества остеогенных клеток в процессе процедуры взятия и пересадки аутотрансплантата.
Ограниченный объем материала, который можно взять для пересадки.
Необходимость создания дополнительной зоны хирургического вмешательства для забора материала, лишняя травматизация пациента.
Быстрая резорбция аутотрансплантата.

Аллогенный материал

Аллогенные трансплантаты – это донорская деминерализованная лиофилизированная кость, то есть материал, полученный из кости другого человека. Другое не очень благозвучное название этого материала – «трупная кость» – указывает на способ его получения: донорами становятся внезапно умершие здоровые люди. Приготовление аллотрансплантатов сопровождается всеми необходимыми исследованиями, чтобы исключить риск инфицирования пациента, которому проводится процедура наращивания костной ткани, такими заболеваниями как ВИЧ, гепатит.

После забора у донора материал подвергают нескольким этапам специальной обработки с целью снижения иммуногенных свойств, увеличения способности к приживлению. Также соблюдается схема дезинфекции и стерилизации.

Применение аллотрансплантатов ограничено по таким причинам:

Наличие этической проблемы: не каждый пациент даст согласие на использование донорского материала, полученного от умершего человека.
Более медленная остеоинтеграция костного аллотрансплантата из-за отсутствия в нем живых клеточных компонентов.
Риск передачи вирусных или бактериальных заболеваний ничтожно мал, но все же существует. Например, риск заражения ВИЧ при использовании аллотрансплантата составляет 1:1-1,6 млн.

Ксенотрансплантаты

Это материалы, полученные из донорской кости, но в качестве доноров выступают животные. Основной источник ксенотрансплантатов – кости быков и свиней, иногда лошадей. Кости животных подвергаются специальной обработке для извлечения из них белков, это необходимо для исключения риска развития аллергических реакций у пациента, а также переноса инфекции. После обработки ксеноматериал приобретает трехмерную пористую структуру, максимально приближенную к структуре кости человека. По своей сути материалы, полученные из кости животных, являются природным гидроксиапатитом.

Ксенотрансплантаты широко используются при наращивании костной ткани благодаря таким свойствам:

Безопасность: отсутствие примесей, нет риска возникновения аллергии или инфицирования.
Высокая биосовместимость с тканями человека.
Стабильность объема.
Хорошая гидрофильность, способность быстро впитывать кровь, что ускоряет процесс остеоинтеграции.
Шероховатая пористая поверхность с высокими остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами.

Обратите внимание! Для проведения костной пластики наши специалисты используют костнозамещающий материал Bio-Oss, который производится из минеральных компонентов бычьей кости. Bio-Oss входит в число лидеров по применению в остеопластике, для материала характерны такие свойства:

естественная губчатая структура, сходная со структурой кости человека;
химическое соответствие с минерализованной человеческой костью;
способность облегчать формирование и врастание новой кости;
отсутствие аллергических реакций у пациента.

Аллопластические материалы

Это искусственные (синтетические) материалы, изготовленные на основе соединений кальция, кремния, фосфора, алюминия. Наиболее часто в практике встречаются производные фосфата кальция: искусственный гидроксиапатит и трикальцийфосфатная керамика. Искусственные материалы могут быть рассасывающимися и нерассасывающимися.

Преимущества аллопластических материалов:

Биологическая совместимость с тканями пациента.
Отсутствие компонентов животного происхождения.
Нет риска аллергии, инфицирования.
Снятие этических или религиозных ограничений.
Пористость, создающая оптимальные условия для остеоинтеграции.
Стимулирующее действие на рост костной ткани.
Структура, близкая к структуре костной ткани человека.
Доступность и простота получения материалов.

Методы наращивания кости

Существует несколько методик наращивания костной ткани, выбор определенного метода осуществляется в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Расщепление альвеолярного отростка

Методика применяется на нижней и верхней челюсти при малой толщине альвеолярного гребня с одновременно сохраненной его высотой. Нередко необходимость в применении техники возникает после ортодонтического лечения, когда перед установкой импланта проводилось раздвижение соседних неправильно расположенных зубов, при этом в месте воздействия ортодонтического аппарата кость вытянулась, потеряв в ширине.

Последовательность выполнения процедуры:

Делается разрез слизистой по центру альвеолярного гребня, отслаивается слизисто-надкостничный лоскут.
По центру гребня делается пропил, при помощи хирургических инструментов аккуратно проводится расщепление: фрагменты альвеолярного отростка разводятся на необходимую ширину.
Образовавшееся при расщеплении пространство заполняется остеопластическим материалом, рана ушивается.
Через 3-6 месяцев, после того как будет сформирована кость, приступают к имплантации.

Существуют методики расщепления альвеолярного гребня с одновременной установкой имплантов, что позволяет сэкономить время и быстрее приступить к протезированию.

Преимуществом наращивания кости методом расщепления альвеолярного отростка является наличие костных стенок в образовавшемся после расщепления костном дефекте, что способствует быстрому росту новой кости.

Направленная костная регенерация

Направленная костная регенерация использует для наращивания объема кости специальные барьеры – мембраны, их устанавливают между остеопластическим материалом и окружающими мягкими тканями. Этот способ позволяет проводить наращивание костной ткани отдельным этапом или одновременно с установкой имплантов.

Принцип методики: костный дефект заполняется остеопластическим материалом, сверху закрывается барьерной мембраной и ушивается. Наращивание костной ткани проводится при помощи резорбируемых и нерезорбируемых мембран, каждый их вид имеет свои преимущества.

Резорбируемые мембраны – хорошо фиксируются на поверхности, рассасываются в течение 2-6 месяцев, поэтому не требуют дополнительного вмешательства для их удаления. Благодаря использованию этого типа мембран происходит быстрое заживление мягких тканей. Недостаток мембран – невозможность поддерживать прирост значительного объема костной ткани, поэтому наращивание кости резорбируемыми мембранами применяют при объеме восстановления не более 2 мм. Чаще всего такие мембраны используют в качестве защиты зоны хирургического вмешательства и стимулятора заживления мягких тканей.
Нерезорбируемые мембраны – не способны рассасываться, поэтому их нужно удалять через 6-9 месяцев после установки. Несмотря на это неудобство, нерезорбируемые мембраны являются лучшим способом направленной регенерации кости, так как позволяют восстанавливать костную ткань в необходимом направлении и объеме. Существует два вида мембран: бескаркасные и с каркасом на основе титана. Благодаря каркасным нерезорбируемым мембранам существует возможность создавать контур фиксации, что позволяет проводить остеопластику в больших объемах, одновременно по вертикали и горизонтали.

Пересадка костного блока

Методика применяется не только при недостаточной ширине альвеолярного отростка, но и при необходимости увеличения его высоты. Принцип метода заключается в следующем: у пациента берут аутогенный костный блок для пересадки, который затем прикрепляют микровинтами к участку кости, на котором проводится наращивание. Сверху на блоки наносится костнопластический материал, затем – барьерная мембрана для того, чтобы отделить костную ткань от мягких тканей. После этого края слизистой оболочки сводятся и плотно ушиваются. Через несколько месяцев приступают к установке имплантов.

Положительной стороной этого метода остеопластики является предсказуемость результата благодаря использованию аутотрансплантата. Недостаток – дополнительная травматизация пациента при заборе материала. При наращивании костной ткани этим способом невозможна одновременная установка имплантов, нужно ждать, пока произойдет полное приживление аутотрансплантата. При несоблюдении этого требования во время установки импланта может произойти отторжение костного блока из-за его недостаточной остеоинтеграции с костью челюсти.

Синус-лифтинг

Синус-лифтинг, или субантральная аугментация, является методикой, которую применяют только для наращивания костной ткани верхней челюсти на участках кости, которые граничат с гайморовой пазухой. Техника заключается в наращивании объема костной ткани путем поднятия дна гайморовой пазухи; образовавшееся в результате манипуляции пространство заполняется остеопластическим материалом. Различают два способа проведения синус-лифтинга:

Закрытый – выполняется одновременно с установкой имплантов; поднятие дна синуса (гайморовой пазухи) и введение костнозамещающего материала происходит через отверстие, подготовленное для импланта. Методика применяется при незначительном недостатке костной ткани.
Открытый – способ применяется, если толщина кости в месте установки импланта составляет меньше 6 мм. Остеопластику выполняют через отверстие, которое формируют на наружной стенке альвеолярного отростка в проекции гайморовой пазухи. Открытый синус-лифтинг проводят отдельной процедурой в качестве подготовки к последующей имплантации или же одновременно с установкой имплантов.

Достаточный объем костной ткани – необходимое условие для проведения качественной имплантации. Благодаря восстановлению нормального объема кости при помощи остеопластики имплант будет правильно установлен и сможет стать полноценной заменой утраченному зубу.